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影像学表现:
CT动态增强扫描示左肾肾盂扩张，其内可见一不规则软组织肿块影，大小约4.2×3.3cm，占据肾窦，推压左肾血管，与周围组织分界尚清，动/静脉期CT值约66/67HU（图1~4），肿块中心位于肾盂内，近端肾盂肾盏积水扩张。
讨论：
1、该病例临床确诊过程
患者行左肾及输尿管切除术。病理镜下所见：左肾盂移行细胞癌，侵犯肾盂肌层，局部有突破，侵及外侧纤维结缔组织；肾组织未见癌累及，伴慢性肾盂肾炎；肾动静脉内未见癌栓。免疫组化：CD34(+/-)，CK20(+)，P53(+/-)，Ki-67(5%)，CK14(-)，CerbB-2(++)，EGFR(++)，PGP(+++)。特染：刚果红(-)。
病理诊断：左肾盂移行细胞癌Ⅲ级（图5、6）。
图5
图6
2、肾盂癌的一般情况
肾盂癌是起源于肾盂、肾盏上皮的恶性肿瘤，发病率占肾脏肿瘤的6%～10%，在肾脏肿瘤中居第2位，仅次于肾癌。其中90%为移行细胞癌，8%为鳞状上皮癌，而腺癌不到1%。肾盂移行上皮癌大多为单侧，双侧者约占2%～20%。移行上皮癌有多中心发病的特征，可能为原发性或转移性病变。可同时或先后伴发输尿管、膀胱或对侧肾盂的移行上皮肿瘤。另外，肾盂癌还可见血行转移和淋巴转移，最常见的血行转移部位是肝，骨和肺。
3、肾盂癌的临床特征
肾盂癌主要好发于中老年人，男性多见，病因不明，长期服用镇痛药、咖啡因、吸烟、结石及慢性炎症的长期刺激可能是致病的主要因素。典型的临床表现为反复发作的全程无痛性肉眼血尿，肾盂鳞癌和腺癌多伴结石和肾盂肾炎，可能与结石的长期刺激和梗阻、积脓及慢性炎症的存在，引起移行上皮过度增生和鳞状化生有关。
4、肾盂癌的影像表现
CT对肾盂肿瘤显示清晰，平扫加增强扫描能显示肿瘤的形态、大小，肿瘤内的钙化、坏死和液化，肿瘤的浸润范围以及与周围脏器的关系，尤其适用于显示肾实质受累和局部及远处淋巴结转移。根据肾盂癌的CT表现可将其分为以下四期：
Ⅰ期(盂内期): 肿瘤局限于肾盂内。
Ⅱ期(肾内期): 肿瘤侵犯肾实质，但仍局限于肾。
Ⅲ期(肾周期): 肿瘤侵犯肾盂外周和肾周组织。
Ⅳ期(远处转移期): 肿瘤有区域淋巴结转移、输尿管、膀胱种植或远处转移。
同时Baron等根据肾盂癌影像学表现，将其分为3种类型：Ⅰ型：肾盂内肿块型；Ⅱ型：肿块浸润肾实质型；Ⅲ型：肾盂壁增厚型。
肾盂内肿块型多见于早期肾盂移行细胞癌，CT平扫表现为局限性的肾盂、肾盏内与肾实质呈等密度或略低密度的软组织密度肿块，大小一般为1～3cm，周围环绕低密度的肾窦脂肪，肾盂内占位常为偏心性，也可增大至占据整个肾盂，形成占据肾脏中央的实质性占位，肾窦脂肪受压移位或消失，但多不引起肾脏外形的改变。增强早期肿瘤结节、包块强化不明显；实质期呈轻至中等密度强化；排泄期肾盂或肾盏内示不规则充盈缺损。本型肿瘤较小，且CT平扫呈等密度，必须要进行增强扫描。常规CT检查无异常发现时，建议行簿层扫描及局部放大观察，特别是增强后行肾盂排泄期薄层扫描，观察有无充盈缺损，以提高肾盂内肿瘤早期诊断的准确性。
肿块浸润肾实质型多见于Ⅲ或Ⅳ期，肿块一般较大(直径4～8cm)。CT平扫见等或稍低于正常肾实质密度影，肾盂癌侵犯肾实质或肾周组织，可伴肾轮廓外隆；增强后肾动脉期及实质期肿瘤呈轻或中度不均匀强化，肾排泄期肿瘤为等密度。肾盂癌肿块主要以肾门为中心向外侧生长，肾轮廓规则增大，形态大致正常。
肾盂壁增厚型主要表现为肾盂壁不规则增厚或呈扁平肿块状致肾盂积水，可见于各期肿瘤。CT平扫见肾盂壁不规则增厚或呈扁平状肿块，管腔狭窄；增强扫描可见环状或不规则强化，一般为轻到中度强化。常合并肾结石及肾积水，部分肾盂肾盏呈增厚的肿块包绕结石周围。
由于肾盂癌是少血供肿瘤，平扫与肾实质密度大致相等，增强早期强化不明显，实质期呈轻至中度强化，有延迟强化。实质期较增强早期容易检出小病灶。因此，肾实质期扫描很重要，应多回合动态扫描，以利于对病灶的检出和定性。晚期肾盂癌常造成集合系统阻塞、肾盂积水、肾功能部分或完全丧失，延时扫描时部分散在未受累的肾实质明显强化，往往提示肿瘤为中心性起源和向心性扩张或浸润。CT扫描不仅可直接清楚显示肿瘤本身，还可鉴别肾盂癌和肾癌，观察肾周浸润及区域淋巴结转移状况。
5、尿路移行上皮癌的CT检查原则
尿路移行上皮癌的CT检查需掌握“三足够”原则：1、扫描范围足够大，因为移行上皮癌约半数肿瘤可多中心发生或沿尿路种植转移，因此扫描应该包括全尿路（肾盂、输尿管及膀胱）；2、图像层厚足够薄，因移行上皮癌常较小时即出现症状，图像层面薄方可清晰显示病灶，对于单层螺旋CT，层厚应小于5mm，对于多层螺旋CT则重建层厚应在3mm以下；3、延迟时间足够长，因移行上皮癌血供不丰富，如果病灶很小则在动态增强扫描各期均难以显示，需要延迟到排泌期，尿路充盈了对比剂后方可显示小充盈缺损，根据不同病人延迟时间约5~15分钟。
