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中年男性，42岁，急性起病，既往体质可。

中年男性，42岁，急性起病，既往体质可。有10余年打磨石头职业史。因“发热伴咳嗽、咳痰半月，加重伴意识障碍2天。”入院。发热时伴有畏寒、寒战，咳嗽、咳浓痰，当地县人民医院先后给予“左氧氟沙星针、阿莫西林舒巴坦针及泰能针”抗感染，症状加重，出现痰血，精神异常，躁动不安。

您的诊断是什么?

病毒感染
血管炎
非典型病原菌感染

回答正确+4 经验值

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       查体

       T38.7℃，P98次/分，R22次/分，BP124/70mmHg，神志不清，反应迟钝，不能正确回答问题，呼吸急促，口唇发绀，气管居中，颈抵抗（+），浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺可闻及较多湿罗音，未闻及哮鸣音。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿，克氏征可疑阳性，布氏征（-）。四肢肌张力略增高，病理征未引出。

       辅助检查

       当地县人民医院9.8日血气分析：PH7.596 PCO2：20.9mmHg，PO2：70.2mmHg，血常规：WBC：6.0*10E9/L，N：83.6%，胸部CT提示双肺弥漫性感染性病变伴纵隔淋巴结肿大，痰培养正常菌群生长，痰找结核菌阴性。

       讨论

       肺部影像学:双肺渗出性病变是主要特点，右侧略重于左侧，从右肺上叶到下叶均有累及，但没有看到明显的局部实性病灶，可以比较肯定这是呼吸道吸入病变，而不是什么局部扩散或者血行感染。左肺门淋巴结似有增大.可以排除血行金葡菌感染的可能。

       CRP都高达200多，可以确定为感染。

       分析一下不是真菌感染的依据：1.患者短期病程即出现咳血，不符合，2.既往健康，能从事重体力劳动等基础情况也不符合，3. 影像学不符合以肺外周多见的散发“晕轮征”，4. 病史没有提供真菌感染或定植的临床体检或实验室证据，5. 颅内针具感染或者血性播散至颅内更不可能。总之是不符合真菌感染。

      非典型病原菌：①非典型病原菌，无论是军团还是支原体，都有肺外表现多于肺内表现的特点，比如皮疹，腹泻（消化道症状），比如神经系统..患者有相应的表现，② 严重的军团菌或支原体感染，电解质紊乱就是多以低钠、低钙血症为特点的。③ 影像学符合严重感染时的大片分布的特点，④左氧氟沙星针、阿莫西林舒巴坦针及泰能针抗感染治疗无效也说明非典型病原菌感染。

      治疗建议：原有治疗基础上加用阿奇霉素；复查非典型病原的血清学检查；可以考虑用血必净这类的免疫调理药物。