挑战心电图：68岁女性，胸骨后疼痛伴进行性呼吸困难4天（答案公布）

68岁女性，因“胸骨后疼痛伴进行性呼吸困难4天”由急诊入院。患者症状逐渐加重，静息时即感明显呼吸困难；有几次心悸和晕厥前症状发作史，需停下来休息几分钟。近2小时，患者的胸部压痛感持续存在。患者对胸痛的描述为中等强度、无放射、无胀感-胸膜炎、部位不固定。
平时患者比较活跃，每天走路1-2英里，在花园工作。由于上述症状，现在她在家做一些基本活动都很麻烦。既往有糖尿病；否认长途旅行、近期手术及制动史。目前服用药物包括降糖药和ACEI。有糖尿病家族史，无早发冠状动脉疾病家族史。
查体：呼吸30次/分，HR 95次/分，血压为138/76 mmHg，呼吸室内空气时氧饱和度82％。无发热。患者清醒，平静，警觉。呼吸急促，使用辅助肌肉。颈静脉在8-10cm处扩张。双肺听诊有微弱的爆裂音；心脏听诊可闻及S1和S2，心律有些不规律。四肢凉，但远端脉搏很好。无下肢水肿、呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难的证据。
立即给予非循环呼吸器面罩吸氧、心电监护和连续脉搏血氧饱和度测定；建立静脉通道，血液送至实验室；安排胸片检查。心电图如图1。心电图有何发现，诊断？

您的诊断是什么?

一度房室传导阻滞
房颤
莫氏I型（文氏型）房室传导阻滞
莫氏II型房室传导阻滞
三度房室传导阻滞

回答正确+4 经验值

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答案：D.莫氏II型房室传导阻滞

讨论

患者病史提示缺血和心衰，可能是由于低心输出量状态引起的上述症状。出现晕厥前症状可能是因为心动过缓相关的间歇性低血压。尽管查体发现有心衰的征象，患者在急诊时的心率和血压基本处于正常范围。心电图提示为Mobitz II型二度房室传导阻滞，可发展为三度房室传导阻滞。患者可能已经有间歇性三度房室传导阻滞了，这导致她出现心输出量减少的症状。

后来患者出现头晕目眩、出汗症状。心电图示（图2）心律不齐，心率42次/分，三度房室传导阻滞。患者收缩压80+mmHg。

图2

P波频率为125次/分；QRS波群为42次/分，节律稳定，独立于心房节律。QRS波群形态狭窄，可能起源于传导系统恰好低于房室结的水平。迅速咨询心脏科，紧急为患者经静脉植入起搏器后转入心脏监护病房。

图3

在某些情况下，当存在2:1传导阻滞时，难以区分是二度I型还是II型阻滞，因为难以辨别PR间期是否延长。这种情况下，评估QRS波群形态很重要，QRS波群狭窄通常传导阻滞的位置较高，符合Mobitz I型的特点。但这并不是绝对的。需要结合临床病史、仔细跟踪并监测心电图变化，才能做出正确判断，有时还要进行电生理检查。同时还要排除假性莫氏II型房室传导阻滞。

多种疾病可导致传导延迟，纤维化、硬化变性和缺血性疾病是三种最常见的情况；药物毒性（例如洋地黄、维拉帕米和β受体阻滞剂）也是传导延迟的常见原因；此外，还包括心肌病、迷走神经张力增高、高钾血症等。继发于心肌梗死的心脏传导阻滞与高死亡率相关，因此我们必须重视。

治疗包括纠正可逆病因和支持治疗等，例如阿托品、异丙肾上腺素和起搏。如果阻滞在房室结或更高的位置，那么阿托品通常有效。无论阻滞部位在哪，儿茶酚胺（如异丙肾上腺素）都有帮助。但是，阿托品和异丙肾上腺素都有潜在的危害，应谨慎使用。一般而言，应将这些药物作为植入临时起搏器的桥接治疗措施。此外，在存在急性缺血性疾病时禁用这些药物，因为它们可增加心肌耗氧量。阿托品如果累积剂量达到2 mg患者仍未改善，则应停药。异丙基肾上腺素可以0.5-2 μg/min的恒定速度静滴并滴定至10 μg/min将心率维持在60次/分。患者病情稳定后可评估适应证，考虑放置永久起搏器。

医脉通摘编自：Craig A. Goolsby,Erik D. Schraga. A 68-Year-Old Woman With Chest Pain and Dyspnea. Medscape. May 09, 2017