[详情]

心电图解析与诊断

1. 宽型QRS 波心动过速；

2. QRS波呈不典型右束支传导阻滞（RBBB）图形，电轴左倾；

3. 本例心电图主要特点为胸导联心室波起始部缓慢，酷似心室预激波（患者无预激综合征）；

4. 最大波折指数（MDI）＞0.6，MDI 为最早心室波起点至胸前导联中最窄QRS 波波幅顶点的间距除以QRS 波时限。

上述表现符合心外膜起源的室性心动过速（VT）诊断。后经心脏电生理标测证实为靠近室间隔左室中下部心外膜起源的VT。

作者：黄元铸  陈大江

来源：中国医学论坛报

附：体表心电图判断心外膜和心内膜起源的室性心动过速.pdf

链接：心外膜室性心动过速的诊治

1. 定义

心外膜室性心动过速（室速）主要指经右、左心室心内膜途径导管消融不能成功、病灶或折返环位于心外膜部位的室速。包括特发性和器质性二种。

特发性心外膜室速无相关器质性心脏病，约占特发性室速的10％～20％，主要分布在：

（1）心室-大动脉交界处，多分布在主动脉窦口（左冠窦常见，右冠窦少见，无冠窦罕见）附近或肺动脉瓣上；

（2）冠状血管周围，多分布在心脏静脉系统走行区域。

器质性心外膜室速有相关器质性心脏病，主要包括：

（1）心肌梗死（MI）后心外膜室速：约占MI后室速的10％～30％（尤其下壁MI）；

（2）致心律失常性右心室心肌病：室速折返环涉及心外膜部分占较大比例；

（3）扩张性心肌病室速：机制80％为瘢痕折返，20％为束支折返性或局灶性室速。除束支折返性室速外，约1/3的室速需经心外膜消融；

（4）其他：如某些先天性心脏病外科矫正术后瘢痕（折返性）室速。

2. 心外膜起源室速的识别

根据体表心电图及心内电图的一些特征可以提示心外膜室速。

2.1 体表心电图 

心外膜起源的QRS波具有一定特征。

（1）起源于肺动脉瓣左窦者体表心电图形态与起源于右心室流出道间隔部室速相近，由于起源部位更高，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅更高。

（2）起源于主动脉窦者呈左束支阻滞图形伴心电轴右偏，Ⅰ导联以负向波为主，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波，与起源于右心室流出道的室速图形相近。胸前导联V1-V3表现为较高、较宽的R波，相对较窄的s波，V1导联R/S振幅常≥1/3。胸前导联R波移行早，多数在V1或V2导联，少数在V3导联，但一般不超过V3导联；V5和V6导联均无S波，不同于起源于左心室流出道心内膜或二尖瓣环周围的室速。源于无冠窦的室速相对少见，除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波和胸前导联R波的移行早等特点外，Ⅰ导联呈现顿挫的R波或Ⅰ、aVL导联为Rs或R波。此外，若V1-V3导联为qrS波形提示室速可能起源于左冠窦和右冠窦连接处。

（3）起源于心脏冠状血管走行周围者，体表心电图QRS波形态变异较大，与其起源分布范围较广有关，共同特点为室速体表心电图QRS波起始到胸前导联最大转折处的时间（TMD）除以QRS时限（QRSd）的比值（TMD／QRSd），即最大转折时间（MDI）较大，多﹥0.55。

（4）器质性心外膜室速特点：器质性室速的主要机制是围绕瘢痕的大折返性心动过速。器质性室速存在心外膜出口时其体表心电图具有类似预激综合征的假性δ波，其持续时间多≥34 ms，QRS波起点至V2导联最大转折顶点≥85 ms，胸部导联R波起始至S波最低点时间多120 ms，分析其可能机制为心外膜出口远离心内膜侧传导速度快的Purkinje纤维，故影响除极早期的激动传导而导致假性δ波。

2.2 心内电图

起源于心外膜的室速，心内电图标测虽然可提供一定信息，但往往不理想。 

（1）标测到最早激动点（提前15～45ms），但是消融不成功,且心室激动的起始部为低幅、低频的电位,提示远场电位；

（2）标测不到最早点或虽然找到最早点,但是起搏标测却没有与自发室速相类似的图形，无法成功消融。

3. 心外膜室速消融

传统的心内膜标测和消融技术对折返环位于心外膜的室速有一定局限性，因而曾研究过其他方法如外科开胸心外膜消融、经胸腔镜消融和经冠状静脉窦消融等。1996年Sosa率先开展经皮剑突下穿刺的方法进入心包腔进行射频消融，这种方法创伤较小，导管易在心包腔内操作，也比较安全，为一些扩张性心肌病、心肌梗死特别是有室壁瘤的心肌梗死合并顽固性室性心动过速患者，提供了新的心律失常标测和消融途径。

作者：廖德宁 第二军医大学附属上海长征医院心内科教授、博士生导师，上海生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会副主任委员

来源：365heart