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答案：A.房速伴差异性传导

在第一个宽QRS波群前面，有一个早发P波（P1），这提示房性早搏（premature atrial complex，PAC）。下一个P波（P2）几乎在图中看不见，而且在这个QRS波群中还藏有好几个P波。

正如心电图中所示，如果这一宽QRS心动过速前面没有早发P波，那么就是一个室速。室速比房速更严重，这就是为什么鉴别这张心电图很重要的原因。出现差异性传导的原因是2个束支的不应期不同步。

编译自：Tachycardia With a Six-Million-Dollar Clue. Medscape. August 14, 2014.

知识链接：房早伴室内差异性传导与室早的鉴别

来源：中国社区医师  作者：白求恩医科大学第三临床学院心内科 王文志 文兰淑

房性早搏的QRS波一般是与基本心律的QRS波形态相同的，但如果提早的房性冲动传到房室传导系统时，由于束支的反应性可能不一致，一侧束支已脱离不应期，而另一侧束支仍处于不应期，则引起形态异常增宽的QRS波群，称为室内差异性传导。出现较早的房性早搏常易发生心室内差异传导。此差异传导的程度取决于房性早搏的过早程度 的心室内传导系统的功能状态。如果心室内传导系统功能有明显障碍，即使联律间期较长，亦可发生心室内差异传导。一般来说，如房性早搏的P-R间期较短或联律间期越短，就越易发生心室内差异传导，因为较长心动周期可使心室产生较长的不应期 (包括相对不应期在内）。

房早伴有室内差异传导时，其QRS波形与室性早搏甚相似，但前者其前有P波，故较易鉴别，而房颤伴心室内差异传导和室性早搏的鉴别则比较困难，现分述如下。

1、房早伴心室内差异传导与室早的鉴别

①伴有心室内差异传导的房早与室早甚相似，但前者有P波，而后者没有。②前者V1QRS波多呈三相（rSR'或rSr')，后者多呈单向或双向（qR、R、 Rs、QR)。③起始向量，前者与窦性激动相同，后 者与窦性激动不同。④代偿间歌，前者不完全，后者完全。⑤前者RP越短，QRS变形越显著，后者不定。

2、房颤伴心室内差异传导与室早的鉴别

在房颤伴快速的心室率时，快速的房性冲动遇到心室内的相对不应期而发生心室内差异传导，形成宽而畸形的QRS波。此种畸形的QRS波与室性过早搏动甚相似。房颤时心室内差异传导和室性早搏的鉴别比较困难，但有重要的临床意义，因前者可能有洋地黄不足，而后者可能为洋地黄过量，所以，对两者进行正确的鉴别，对下一步的药物治疗 有指导意义。房顏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别如下：

2.1心率：前者多见于心率较快时，而后者多见于心率较慢时。

2.2联律间期：前者联律间期不固定，而后者固定或变化很小。

2.3心动周期：前者长周期后易发生，而后者短周期后易发生。

2.4代偿间歇：前者类代偿间歇不明显，而后 者多有较长类代偿间歇，但有时也可无类代偿间歇。

2.5QRS波群形态：前者85%呈右束支传导阻滞图形，后者为63%。

2.6V1导联QRS波群形态：前者70%呈三相波（rsR'、rsr'、RSR'), 30%呈单相波或两相波 (R、qR、RS、qr)。而后者92%呈单向或两相波，仅有极少数呈三相波，因此，当畸形的QRS波呈三相时，强烈提示心室内差异传导的可能性。

2.7QRS波起始向量：前者与正常QRS相同， 后者与正常波不同。

2.8QRS波图形变化：前者QRS波易变，越提前越宽大畸形。后者QRS波形态固定，发生迟早均为同一图形，如为多源性则QRS波为固定的2〜3种图形。

2.9二联律或固定联律时间：前者无，后者易发生。

2.10与洋地黄关系：前者多发生于洋地黄量不足，静脉注射西地兰0. 2mg,心率减慢后畸形的QRS减少或消失。后者多发生于洋地黄过量，静脉注射西地兰后，畸形的QRS不减少，反而增多。

上述各鉴别点都是相对的，单凭几个方面很难鉴别开来，如：联律间期的固定与否，仅适用于同 一份心电图记录有数个异常搏动存在时，对单个异 常搏动则无鉴别诊断作用。另外，关于QRS波呈右 束支阻滞图形问题，有人只强调室内差异传导者占85%,却忽略室早者亦可髙达63%，因此，这一项鉴别则是非常有限的。还有，房颤时，室早后不一 定都有明显的代偿间歇，而差异传导的QRS波后有时也可有一较长的间歇。所以我们分析这样的心电图时，应认真、仔细、全面考虑，应和以前的心电图比较，如患者在窦性心律时曾有室性过早搏动，则可将它与房颤时的畸形的QRS相比较，如两者相同，则提示室早的可能性较大。从上述情况看，房颤伴室内差异传导与室早的鉴别是比较复杂和 困难的，但如能应用上述方法进行仔细分析，大多数还是可以鉴别开的。关于试用洋地黄问题，必须慎重，如考虑是洋地黄过量所致的室性早搏，则禁用此法。

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