[详情]
■ 循证思维
本例患者以上呼吸道感染起病，后病情加重，高热，黄痰，提示感染累及下呼吸道，须鉴别急性支气管炎与CAP。前者病程通常为自限性，多无须抗生素治疗；而CAP须及时正确应用抗生素，最好在诊断CAP后4 小时内开始治疗。
本例患者胸痛与呼吸相关，可能是感染刺激胸膜所致，故CAP可能性大。由于病原学检查耗时较长，对大多数CAP患者须经验性治疗。CAP病原谱受病情严重程度和患者因素影响很大，例如支原体或衣原体肺炎多见于青年患者；COPD或吸烟者易感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；酗酒者易感染肺炎链球菌和厌氧菌；金黄色葡萄球菌多见于流感患者；铜绿假单胞菌和革兰阴性杆菌多见于结构性肺病或近期用抗生素患者；接触鸟类者须警惕鹦鹉热衣原体和新型隐球菌。本例患者无上述病史，因此考虑CAP常见病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体。
■ 循证思维
本例患者临床表现符合重症CAP，但须肺部影像检查确诊，应被收入院，迅速接受治疗。重症CAP主要病原体包括肺炎链球菌、革兰阴性菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。本例患者无感染革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）危险因素，而单凭CAP临床表现并不足以鉴别典型病原体和非典型病原体肺炎，因此经验性抗生素方案除针对常见病原体（如肺炎链球菌）外，还须覆盖非典型病原体。 本例患者病情较重，开始须给予强有力的广谱抗生素，待病情好转后再接受“降阶梯”治疗。
诊治过程
第一步 入院时诊疗方案
患者入院后立即接受亚胺培南/西司他丁0.5 g（3次/日）+莫西沙星 0.4 g（1次/日）静脉滴注，并吸氧、补液。留取血培养，进行痰涂片、抗酸染色、细菌培养，查军团菌尿抗原，查血清军团菌、支原体及衣原体抗体。
入院检查结果如下。白细胞21.5×109/L，中性粒细胞0.98，血红蛋白141 g/L，血小板 93×109/L；凝血酶原时间16.1 s，国际标准化比值1.33，活化部分凝血活酶时间38.6 s；血气分析示，PH值 7.45，氧分压57.6 mmHg，二氧化碳分压30.5 mmHg，碳酸氢根20.7 mmol/L；X线胸片示，右上肺及左下肺斑片影，双侧肋膈角变钝（图1）；胸部CT示，左下肺实变，可见支气管充气征，双肺多发浸润影，双侧胸腔积液（图2和图3）；超声检查示，双侧胸腔积液深约4.5 cm，距离肺叶过近，不宜穿刺。
■ 循证思维
由于本患者临床表现不支持肺结核、肺部肿瘤、间质性肺病、肺水肿等其他肺部疾病，影像学证实了肺部浸润影和胸腔积液，故CAP诊断可成立。 血小板下降和凝血时间延长与脓毒症有关，I型呼衰和双侧多个肺叶病变均为重症CAP表现。
本例患者CAP病情严重度评分（PSI）达112分（年龄为57分，呼吸频率>30 次/分为20分，体温>40℃为15分，心率>125次/分为10分，胸腔积液为10分），危险度分层为中危，预期30 天病死率为9.3%，病情较重。
临床医生应予其广谱抗生素治疗，并密切观察治疗反应，警惕肺炎并发症，尽快取得病原学结果。本例患者入院前曾服用抗生素，可能会对病原检查造成影响。
第二步 发生严重并发症后的诊疗方案
患者入院当日再次高热，呼吸窘迫，烦躁不安。体温 40.2℃，心率 145次/分，呼吸频率 40次/分，血压 185/105 mmHg，SpO2降至85%，双肺满布水泡音，咳大量泡沫痰，内有血丝。临床医生立即抬高床头，给予大流量吸氧，呋塞米80 mg静脉推注，吗啡10 mg皮下注射，硝酸甘油（20 μg/min）静脉泵入。经上述处理后病情好转，SpO2升至98%，但仍诉呼吸困难，呼吸频率35次/分。
无创通气后患者病情好转，呼吸困难缓解，入院第2天撤除无创通气，第3天体温降至38.5℃，心率95次/分，呼吸 27次/分。白细胞 14.5×109/L，中性粒细胞0.87。病原学检查结果均阴性。
■ 循证思维
患者临床表现符合急性左心衰。考虑心衰为高热、脓毒症及缺氧等多方面因素造成。经抢救后虽然暂时好转，但呼吸频率仍然很快，呼吸做功较多，容易发生呼吸肌疲劳。研究表明，因CAP而住院的患者，即使抗生素有效，病情稳定也需要2~ 4 天时间。因此本例患者有必要接受适当的呼吸支持，临床医生必须在气管插管和无创通气之间作出选择。
CAP所致I型呼衰不是无创通气最强指征（证据级别属C类），但本例患者神志完全清楚，能够配合，呼吸道分泌物不多，近期有病情好转的可能，故医生决定暂缓气管插管，先给予无创持续气道内正压（CPAP）通气，同时密切观察病情。无创通气的前几个小时最为关键，若患者病情无好转甚至恶化，则须立即接受气管插管及有创通气治疗。本例患者在接受无创通气后病情好转，说明抗生素治疗正确有效。
患者病原学结果阴性虽然令人失望，但是并不意外。文献报道约半数CAP患者经详细检查也不能明确病原。实际临床工作中能够明确病原的比例则更低，美国一项研究表明，仅6%的CAP门诊患者可明确病原体，仅25%的住院患者可明确病原体。
本例患者军团菌尿抗原及血清抗体检测均为阴性。尿抗原检测主要针对血清I型嗜肺军团菌，敏感性为70%~90%，特异性接近99%，而I型嗜肺军团菌占所有军团菌肺炎的80%~95%，再加上血清抗体阴性，本例患者基本可排除军团菌肺炎诊断。
血清抗体阴性亦不支持支原体和衣原体肺炎。既往研究显示，对于常规检测阴性CAP患者，经皮细针肺穿刺的病原体检出率为65%，其中18%为肺炎链球菌，结果提示所谓“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见。
