3岁小儿，发热、头痛2个月伴呕吐

女，3岁。发热、头痛2个月，时有呕吐，右侧肢体力弱。体检：T 38 ℃，右侧上下肢肌力稍减弱（Ⅲ～Ⅳ级），未引出病理反射。 T1WI示右侧颞叶大片低信号病变，内见多发结节状稍高信号影及环状影(图1)。T2WI上多发结节状病变呈稍高信号，环状影内部为高信号，大片高信号病变累及右侧外囊与内囊后肢(图2)。增强T1WI可见右侧颞叶多发结节状强化灶，平扫所见环状影为厚壁环形强化，灶周T1WI低信号.及T2WI高信号区域无强化（图3,4）。T2WI显示幕上下脑实质弥漫性斑片状与结节状高信号(图5)，增强扫描脑实质弥漫性分布明显强化的结节影(图6)。

您的诊断是什么?

肿瘤伴囊变或坏死
弓形体感染
脑脓肿
脑实质结核
颅内寄生虫病

回答正确+4 经验值

[详情]

【诊断】脑多发结核性肉芽肿与结核性脓肿。

【病理与临床特点】脑实质结核( cerebral parenchymal tuberculosis)既可单独发生，也可合并脑膜结核，单发者又称为结核瘤(tuberculoma)，较小者为结核性肉芽肿。结核瘤为结核菌所致边缘清楚的炎症结节或团块状病变，灶周可见特征性Langerhans巨细胞，中心为干酪样坏死或液化坏死，包膜外环绕水肿。多为血行侵犯所致，少数为结核菌经皮质静脉或血管周围间隙进入脑内。最常见部位是幕上脑实质，包括额叶与顶叶灰白质交界区。临床表现取决于病变所在部位及是否合并脑膜炎，常见症状为发热、头痛、抽搐及局部神经功能障碍，颅内压增高。脑脊液实验室检查可见蛋白含量增高及氯化物减低。

影像学特点CT平扫为等或稍低密度，也可因钙化呈稍高密度，形态为圆形、卵圆形或不规则形，单发或多个结节聚集。若为环状强化加上病变内部结节状钙化，则称为“靶征”，对脑实质结核具有一定诊断价值。治疗有效时复查可见病变缩小及出现钙化。MRI上无坏死的非干酪性肉芽肿呈T1WI低信号与T2WI高或稍高信号，增强扫描强化均有。

干酪性肉芽肿则为T1WI边缘高信号及T2WI低信号，增强扫描环状强化（如本例）。粟粒状播散的脑实质结核影像学表现为弥漫性分布脑实质的结节，CT为弥漫性密度减低、灰白质界限不清，MRI上为多发T1WI低信号及T2WI高信号，增强扫描强化结节一般小于5mm，此时常合并肺内粟粒性结核。脑结核性腩脓肿的发生率约为10%，可为结核瘤进展所致，也可以是结核性脑膜炎直接侵犯脑实质引起，与结核瘤不同的是脓肿内含有大量存活的结核杆菌，其临床症状较结核瘤严重，但其影像学表现与含有干酪坏死的结核瘤近似，CT与MRI上呈环形病变，环状强化，常单发，最大径超过3cm。

【鉴别诊断】 ①肿瘤伴囊变或坏死：囊壁较厚及不规则，DWI显示扩散受限，MRS可见肿瘤性波谱，CT与MRI灌注成像CBV明显增大，肿瘤内磁化传递率(MTR)明显低于脓肿，可能因为后者腔内为富含蛋白质的液体；②弓形体感染：见于免疫抑制患者如AIDS，其壁更厚及不规则；③脑脓肿：临床上可见发热及白细胞计数增高，脓肿壁较薄及光整，灶周水肿较明显； ④寄生虫病：如脑囊虫病，囊较小，结合实验室检查及患者所在的流行区域可作出诊断。

【简要讨论】脑实质结核易合并肺结核及脑膜结核，是否合并干酪性坏死对其影像学表现有明显影响，CT检查有助于发现病变内钙化，而MRI更有利于检出脑膜病变。