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图像讲解：
图1、图2、图3、图4：脑连续轴位MR影像（从左到右）：第1行：T1平扫，T1增强；第2行：Flair，T2。左顶叶有一个环状增强病变（红色箭头）。病灶周围的血管性水肿非常明显（黄色箭头）。T2加权图像上清晰的低信号边界常见于化脓性脓肿（红色箭头，图3和图4右下）。
图5、图6、图7、图8：脑部对比增强冠状面磁共振图像显示边缘增强的肿块（黄色箭头），伴有周围血管性水肿（红色箭头）。
图9、图10、图11和图12：脑MR矢状图像（左侧T1平扫，右侧T1增强）。这些图像显示轴向内病灶增强（黄色箭头），周围水肿（红色箭头）。
图13、图14、图15：脑部连续的轴位MR图像（从左到右）：第1行：扩散加权成像（DWI），ADC图；第2行：SWI。DWI显示包囊肿块存在弥散受限（黄色箭头）。ADC显示明显的低信号病灶（绿色箭头）。在SWI，边缘呈现低信号（红色箭头），可能部分是因为吞噬作用导致自由基的富集。
本例知识精要：
脑脓肿可通过血行播散或直接蔓延至大脑。然而脑脓肿的起源往往是隐匿的。因为患者往往症状不具有特异性，影像学及时诊断是成功治疗和降低死亡率的关键。
脓肿的发展有4个阶段：早期脑炎、晚期脑炎、早期包膜形成和晚期包膜形成。
MRI是诊断脑脓肿可选的方法。DWI对比增强T1加权成像上，脑脓肿特异性表现为环状增强病变，因此DWI对脑脓肿的诊断很有帮助。DWI可以更有效地区分恶性肿瘤和脓肿。
较新的方法，例如MR波谱和SWI还可以进一步鉴别不同类型脑脓肿。
讨论：
脑脓肿是脑实质中脓性液体的局部聚集，常伴有水肿和肿胀。感染最常累及年轻男性，男性与女性的比例为2:1到3:1。儿童占报告病例的25％。重要的高危人群包括慢性免疫抑制状态的病人，特别是固体器官或骨髓移植受者或获得性免疫缺陷综合症患者。脑脓肿的死亡率从0到30％不等。影像学早期检测是降低发病率和死亡率的关键。预后差死亡率极高的危险因素包括入院前感染进展迅速、初始治疗时严重的精神状态改变、昏迷或神志不清、脓肿破裂进入脑室系统。
免疫功能正常患者脑脓肿来自其他部位的感染，蔓延到大脑并破坏血 - 脑屏障。细菌可以通过两种机制直接和血行播散到达大脑。直接进入大脑的病原体来源于相邻部位，如牙科或鼻窦感染或者颅内手术或穿透性创伤。通常导致单个脑脓肿。血行播散的脑脓肿通常是多个，由远处感染部位如肺、皮肤、骨盆或腹部感染导致菌血症播散所致。感染源可能始终隐匿，一直无法明确。脑脓肿最常见的部位是大脑中动脉区域（额叶和顶叶），但是也可以影响任何脑叶。
脓肿形成可分为四个阶段：早期脑炎（1-3天）、晚期脑炎（4-9天）、包膜形成早期（10-13天）、包膜形成晚期（14天以后）。形成一个成熟脓肿所需的时间从2周到几个月。在包膜形成之前，可以用抗生素保守治疗。所形成的胶原包囊脑室一侧比皮质缘稍薄。影像学上存在指向脑室边缘的浅凹或外凸时，应怀疑脓肿。如果不治疗，胶原包囊破裂，导致脓肿进入脑室，往往发生危及生命的并发症。
CT和MRI是最常见的用于检测脑脓肿的诊断方法。MRI由于敏感性较高，是普遍使用的诊断方法。磁共振成像的先进技术可提供能更好区别脓肿与其他诊断的信息，因此有助于评估。DWI对比增强T1加权成像上，脑脓肿呈现特异性环状增强病变。DWI可以区分化脓性脓肿和肿瘤，因为脓肿通常变现为DWI高信号，ADC图扩散受限，而肿瘤性病变在DWI上往往为低信号。质子磁共振波谱（PMRS）检测脑组织样本中的某些化学代谢物，可被用来确定颅内囊性病变（如脓肿或肿瘤）的特征，这些病变在传统MR图像上表现类似。
脓肿有特征性PMRS模式（有氨基酸、乳酸、丙氨酸、乙酸盐、丙酮酸盐和琥珀酸的峰，没有N-乙酰天门冬氨酸、肌酸和胆碱峰）。脓肿最好采用比脑肿瘤更低的回波时间（TE）值进行评估，目的是为了显现脑部感染一些次要的代谢产物特点。此外，有研究表明，PMRS可提示需氧、厌氧、无菌性脑脓肿的特点。比如，厌氧培养发现乳酸、氨基酸和乙酸乙酯（有或无琥珀酸盐）峰。需氧菌脑脓肿除了没有乙酸和琥珀酸盐峰，其他特征与无菌培养相似。同样，DWI和PMRS也可识别真菌、结核和化脓性脑脓肿。通过对病变壁和腔的ADC进行量化，确定每一种类型脓肿某些特定的代谢物特征，可以鉴别上述几种类型的脑脓肿。化脓性和结核性脓肿腔和壁的ADC值低。化脓性脓肿PMRS有胞浆氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），乙酸盐和琥珀酸盐峰，而结核脓肿有脂质和乳酸信号。真菌脓肿壁和凸起部位的ADC值低，腔的ADC值；PMRS有脂肪、乳酸、氨基酸和海藻糖（一种多糖）峰。
SWI是一种较新的MR技术，利用的是各种组织包括血液、钙化和铁的敏感性差异。SWI显示的低信号轮廓描绘了病变的边缘，提示因吞噬作用包囊内自由基的存在。基于这些结果，SWI有可能根据自由基的浓度对脓肿进行分期和监测。这些方法可为常规MRI提供补充信息，具有一定价值，并可能有助于促进脑脓肿的可靠诊断。
