作者：金迪，聂卫华，任立英，申乐，中国医学科学院北京协和医院

术后疼痛是围术期常见不良反应，自麻醉学科诞生以来，减轻乃至消除手术带来的医源性疼痛一直是麻醉医生致力的方向。美国2013年的一项调查表明，约86%的患者术后出现手术相关疼痛，其中75%在住院期间发生中至重度疼痛，且约10%的术后急性疼痛会转化成术后慢性疼痛。

国内相关研究也表明，在接受不同类型的手术后，术后中至重度急性疼痛发病率可达58.7%，而慢性疼痛发病率可达11.3%~43.9%。术后疼痛不仅给患者带来不良体验，影响患者功能恢复，也可能导致阿片类药物滥用与医疗负担增加。近年来，越来越多的研究表明，围术期睡眠质量不佳是术后疼痛的一项风险因素。因此，本文就睡眠质量评估、围术期睡眠质量与术后疼痛、睡眠质量影响术后疼痛的机制以及干预方式等方面展开综述，为提升患者的围术期疼痛管理水平提供参考。

1. 睡眠质量评估

目前，睡眠质量可通过客观检查和主观问卷两种途径进行评估。其中，客观检查主要包括多导睡眠图（polysomnography，PSG）和体动监测（actigraphy），其优势在于能够客观记录受试者睡眠与觉醒的时间，并对睡眠进行分期。而主观问卷由于其便于开展，可评估一段时间内的睡眠质量并反映受试者主观满意度及对日常生活的影响，在临床研究中更为常用。

常见的主观问卷包括匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI）、艾普沃斯嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）、失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）、利兹睡眠评估问卷（leeds sleep evaluation questionnaire，LSEQ）及其他综合性评估量表（如PROMIS）的睡眠部分等。其中，PSQI是目前应用最广泛的睡眠质量评估方法，可评估近1个月内睡眠质量，涵盖主观睡眠质量、入睡时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、用药和日间功能障碍等7个方面，国外一般以PSQI评分>5分代表睡眠质量较差，而国内则以失眠人群作为验证数据集，以PSQI评分>7分代表睡眠质量不佳。

目前，国内研究指出，我国一般人群中睡眠质量不佳的患病率约为6.6%~18.6%，而一些高危人群中睡眠质量不佳的患病率会进一步升高，如围绝经期女性中可达31.8%，而在外科术前患者中这一比例可达53.4%，且在手术当日87.3%的患者睡眠质量不佳。常见术前睡眠质量的影响因素包括女性、高龄、焦虑抑郁等心理障碍、压力、睡眠环境与睡眠习惯、躯体疾病、平素活动量。针对这些风险因素的相应干预将有助于提升术前睡眠质量。

2. 围术期睡眠质量与术后急性疼痛

2.1术前睡眠质量与术后急性疼痛

研究表明，围术期睡眠质量与术后急性疼痛息息相关，而这也是围术期患者管理的重要一环。2019年的一项荟萃分析总结了术后急性疼痛管理不佳的风险因素，其中术前睡眠不佳患者出现疼痛管理不佳的风险提高了2.3倍，是最重要的风险因素。既往在乳腺手术、妇科腹腔镜手术、剖宫产术等手术患者的研究中也发现，当患者术前1个月的睡眠质量较差时（PSQI>5分），术后24h内的最高疼痛评分明显增高。

在儿科患者群体中，体动监测的术前7d内平均睡眠时长与术后2周内的急性疼痛程度相关。而在成人保乳手术患者中亦发现术前1d体动监测的睡眠效率（睡眠时间/卧床时间）是术后急性疼痛的保护因素，但术前1d单纯睡眠时长与之相比无统计学差异，提示对术前一段时间内的睡眠质量评估可能更具价值。

Mamie等对术后疼痛风险因素进行检验发现，术后疼痛与慢性睡眠障碍的相关性较术前2~3d睡眠质量的相关性更显著，并且在62项风险因素中，慢性睡眠障碍为关联最强的风险因素。然而值得注意的是，上述研究并未评估受试者术后睡眠质量及其对术后疼痛的影响。

2.2术后睡眠质量与术后急性疼痛

除此之外，也有研究关注了术后睡眠质量与术后疼痛的相互作用，手术刺激不仅会给患者带来疼痛，也会显著影响其术后睡眠质量。有研究表明，术后首日的睡眠结构会发生明显改变，表现为慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）以及快动眼睡眠（rapid eye movement，REM）的显著减少，且术后2周仍有1/4的患者存在睡眠问题或需要睡眠相关治疗。

术后更困倦的患者倾向于体验到更剧烈的疼痛，而因疼痛及镇痛药物导致的入睡困难或睡眠中断也会影响患者功能的恢复，即术后睡眠质量与术后疼痛相互影响。因此，对疼痛的干预有助于提升睡眠质量，随着术后疼痛的减轻，患者的睡眠质量可在术后6周至术后3个月内恢复至术前水平。而对睡眠质量的干预也有助于减轻疼痛，针对骨科患者的研究表明，术后2周内使用唑吡坦（5mg/d）有助于减轻疼痛，促进患者的功能恢复。

由此可见，术前1周至术后1个月的睡眠质量与术后急性疼痛程度显著相关，而对术后睡眠质量的干预也有助与减轻术后急性疼痛，即为减轻术后急性疼痛，可针对围术期睡眠质量做出干预。

3. 围术期睡眠质量与术后慢性疼痛

3.1术前睡眠质量与术后慢性疼痛

根据国际疾病分类编码第11版（ICD-11）的定义，术后慢性疼痛是指手术区域在术后产生或加剧的、不能被其他原因解释的，且持续时间超过手术切口愈合时间（至少3个月）的疼痛。而有研究表明，围术期睡眠质量对术后急性疼痛向慢性疼痛的转化有一定的影响。

在基于PSQI评估术前睡眠质量的研究中，分别在髋关节置换术和膝关节置换术人群中验证了高PSQI评分与术后慢性疼痛相关。而另一项针对该群体的研究则表明，PSQI高评分与术后急性疼痛及术后镇痛药用量相关，与术后慢性疼痛则未有显著相关性。在采用其他量表如PROMIS、mProfile-29的睡眠评分以及青少年患者中睡眠觉醒量表（adolescent sleep wake scale，ASWS）的研究亦证实，术前睡眠质量与术后慢性疼痛相关。目前，针对术前睡眠质量与术后慢性疼痛关系的荟萃分析表明，二者存在统计学相关性但效应相对有限。

3.2术后睡眠质量与术后慢性疼痛

而术后睡眠质量与术后慢性疼痛的研究则更倾向于揭示二者的相互影响，在骨科关节手术的患者中，术前及术后6周的睡眠时长均与术后3个月的慢性疼痛相关，且在术前及术后存在失眠问题的患者倾向于使用更多的阿片类药物，进而恶化睡眠问题。在胸科手术患者的研究还发现，携带PER1基因隐性纯合子的患者倾向于在围术期体验较差的睡眠质量，进而更易出现慢性疼痛。

综上，术前睡眠质量与术后慢性疼痛程度可能相关，但效应有限，而术前与术后睡眠质量则与术后镇痛药的用量相关，这也提示对围术期睡眠质量进行干预的必要性，对于存在慢性睡眠问题的患者，更应警惕慢性疼痛的管理。

4.睡眠质量影响术后疼痛的分子机制

在健康人群中的睡眠剥夺研究表明，完全睡眠剥夺（total sleep deprivation，TSD）、慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）剥夺以及快动眼睡眠（rapid eye movement，REM）剥夺（又称异相睡眠剥夺，paradoxical sleep deprivation，PSD）均可造成健康人群的温度觉及触觉痛阈下降，而补救性睡眠可在一定程度上减少痛阈的下降，虽然不同研究采用的睡眠干预与疼痛评估方式不同，但关于睡眠剥夺造成痛阈下降的结论相似。

而对于不同类型的睡眠剥夺对疼痛感知产生的影响（如SWS剥夺多导致触觉痛阈下降），不同研究尚未有一致结论，即痛阈的改变是否与特定睡眠周期相关仍有待进一步探究。此外，睡眠剥夺也会影响到情绪及注意力，进而影响对疼痛的感知。

采用大鼠睡眠剥夺模型进行痛觉过敏的行为学研究表明，以REM睡眠剥夺模型产生痛觉过敏最为明显，其可抑制内源性及外源性阿片类药物的镇痛作用。基于此，研究者们对睡眠剥夺影响痛阈的神经生物学机制进行研究发现，睡眠剥夺可引起大鼠脊髓中小胶质细胞激活及神经炎性反应，进而引起痛阈降低及恢复时间延长，且这种痛阈改变可被阻断小胶质细胞激活而逆转。

另有研究发现，背根神经节L-型钙通道过表达与术后痛阈降低时间延长相关，而延脑头端腹内侧区BNDF下行通路激活，伏隔核与腹外侧中脑导水管周围灰质功能连接下降及导水管周围灰质中多巴胺能神经元下调相关。然而目前尚未有睡眠质量对围术期痛觉过敏影响的完整通路，仍有待进一步研究，并针对相应通路开展干预性研究。

5. 干预方式

研究表明，围术期使用褪黑素可减轻术后急性疼痛的程度，使术后平均疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）下降约1.1分。而术前使用唑吡坦（10mg）可减少术中及术后阿片类药物用量，并将术后首日VAS下降近1分。如在术后患者自控镇痛泵中加入小剂量右美托咪定则有助于提升睡眠质量，同时可减少术后阿片类药物用量，并将术后2d VAS下降近1.5分。此外，单纯延长2h睡眠时间亦可减轻术后急性疼痛程度。

其次，针对影响睡眠质量的风险因素进行相应干预也有助于围术期疼痛管理。

（1）在术前睡眠质量的影响因素中，年龄、性别主要用于帮助识别睡眠不佳的高危患者，但无法进行干预。而对患者面临的压力及环境等影响因素进行适当干预，可提升围术期睡眠质量，减轻术后疼痛。研究表明，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）可提高患者围术期睡眠质量并减轻术后疼痛；药物治疗方面，使用艾司西酞普兰对有疼痛灾难化（pain catastrophing）倾向的患者进行干预可减轻术后次日至术后6d的疼痛水平，而新型抗抑郁药物艾司氯胺酮在妇科手术患者中使用也被证实可改善术后睡眠质量和疼痛水平。通过使用眼罩和耳塞改善患者睡眠环境，可减低患者术后首日的睡眠质量下降程度及术后阿片类药物用量。

（2）术后睡眠质量影响因素则包含了手术相关因素，如手术创伤、麻醉、药物等。其中，手术创伤可显著影响睡眠质量，如腹腔镜手术对睡眠质量的影响要小于开腹手术。针对骨科及妇科接受全身麻醉和局部麻醉的同类手术患者进行比较发现，与椎管内麻醉相比，全麻对患者的睡眠质量影响更大，而阿片类药物及止吐药物被认为是最大的影响因素。

因此，局部麻醉将有助于改善患者的睡眠质量，而围术期的多模式镇痛则可减少阿片类药物的使用，进而提高围术期睡眠质量。针对骨科关节手术患者围术期睡眠质量的荟萃分析表明，通过提高围术期睡眠的质与量均有助于减轻术后疼痛并减少阿片类药物的使用。由此可见，围术期对患者睡眠质量的干预将是围术期疼痛管理的重要方式。

6. 小结

本文就围术期睡眠质量与术后急慢性疼痛相关性研究进展进行总结，围术期睡眠质量不佳，尤其是术前长期睡眠质量不佳，与术后急慢性疼痛控制不佳相关，且在不同种类手术、不同患者群体中均有一致性。睡眠质量与术后疼痛存在相互作用，然而相关分子机制仍有待进一步完善。通过提升患者围术期的睡眠质量有助于减轻术后疼痛，这提示在临床工作中，应关注患者的围术期睡眠质量，并在必要时对睡眠质量及其影响因素进行干预，可提升患者的围术期疼痛管理水平与恢复质量。

来源：金迪,聂卫华,任立英,等.围术期睡眠质量对术后疼痛的影响研究进展[J].协和医学杂志,2024,15(04):897-903.

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