鞘内药物输注技术作为一种创新性镇痛手段，通过持续鞘内给药，可以有效改善癌痛程度，减少阿片类药物的使用，镇痛效果好、不良反应少，可提高患者生存质量，近年来在癌痛治疗中展现出显著优势，目前国内临床应用日趋增多。在“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目第二期师资培训班”上，医脉通特别邀请南京鼓楼医院陶高见教授，围绕鞘内药物输注技术在癌痛治疗中的应用进展等内容进行专访，详细介绍了鞘内镇痛的原理、优势、启用时机、适应证，并对鞘内镇痛在癌痛治疗中的应用进展及展望进行了分享。
医脉通：鞘内药物输注技术的原理是什么？相较于传统癌痛治疗手段具有哪些优势？您认为哪些患者可考虑积极进行鞘内镇痛治疗？
陶高见教授：
鞘内镇痛输注技术是将药物直接注入蛛网膜下腔的一种镇痛方法。在癌痛治疗中，主要应用阿片类药物和局部麻醉药两大类药物；也可选择巴氯芬等其他药物，但目前国内应用较少。
1.鞘内镇痛的原理
①阿片类药物本身是一种全身性镇痛药物，其主要作用于大脑内的阿片受体（以中脑导水管附近最为密集），阿片类药物与受体结合，从而阻断疼痛信号的传递。除大脑外，脊髓也存在阿片受体。阿片受体有多种类型，发挥临床作用的主要包括三种：μ受体、κ受体和δ受体，在不同部位的分布存在差异。珠网膜下腔用药实际上是将阿片类药物直接注入脑脊液，通过脑脊液作用于脊髓以及大脑，在此过程中，μ体和κ受体发挥主要作用，而δ受体的镇痛作用相对较弱且较为复杂。
②局麻药主要作用于珠网膜下腔，可以直接阻断疼痛信号传入，但其镇痛范围限于药物作用节段。临床应用局麻药时，应注意麻醉平面一般不超过颈4（C4）水平，以防阻断膈神经，引起膈肌麻痹，影响患者呼吸。
2.鞘内镇痛的优势
①珠网膜下腔用药，药物利用率更高。与口服药物相比，珠网膜下腔给药1mg吗啡的疗效相当于口服300mg吗啡。如果采用脑室给药，则该比例会更高，可达到1:1000。
②可明显减少阿片类药物用量，若同时联用局麻药，可进一步降低阿片类药物用量，降低药物相关不良反应的发生率。
③镇痛效果显著增强。联合应用阿片类药物和局麻药时能够获得更好的镇痛效果，为癌痛尤其是顽固性癌痛患者带来了非常大的便利。
临床上，大多数癌痛患者分布在肿瘤科、呼吸科、消化科等科室，疼痛治疗往往以药物治疗为主，启动鞘内镇痛时需考虑诸多影响因素。在癌痛治疗中，遇到以下情况应积极考虑采用鞘内药物输注技术：①无论疼痛是否控制的大剂量强阿片类药物（吗啡当量≥90mg/d）使用者。②出现明显阿片类药物相关不良反应（如恶心、呕吐、瘙痒、便秘等），且在短时间无法耐受的患者。③对于肿瘤进展较快、疼痛剧烈且短期内药物剂量显著增加的患者。
医脉通：临床实践中，选择鞘内药物输注技术治疗时需要评估哪些因素，来为患者制定个性化的鞘内镇痛方案？
陶高见教授：
在临床实践中，医生和患者共同决定要采取某种治疗策略时，除主要疾病的治疗外，还应考虑多方面的影响因素，主要包括术者对相关技术的掌握程度、患者对治疗方案的认知与接受度、可获取的药物及器械资源，以及患者的基础健康状况，尤其是肿瘤患者的全身功能状态。
近日，我们接诊了一例拟行鞘内镇痛治疗的患者，入院后经全面评估发现其全身状况已无法耐受手术操作。尽管该手术属于微创范畴，但对于晚期肿瘤患者而言，其耐受性仍可能显著降低。因此，对于此类患者，应当将鞘内镇痛等介入治疗的时机适当前移。若待药物控制失效且患者身体状况进一步恶化时再行干预，将失去最佳治疗时机，显著增加疼痛管理的难度。
因此，在治疗决策过程中，我们需要进行全面的综合评估，包括患者的疾病分期、全身状况、经济承受能力，以及患者及家属的治疗意愿等。同时，多学科协作（MDT）模式在治疗决策中具有重要价值。通过多学科团队的共同讨论与决策，结合对技术适应证的深入理解，我们能够更好地推进治疗技术的规范化应用与优化。
医脉通：鞘内药物输注技术临床有哪些常用类型？各有哪些优势和不足？着眼未来，您认为鞘内药物输注技术在癌痛治疗领域的未来发展方向如何？
陶高见教授：
鞘内药物输注技术目前主要分为两大类：第一类为全植入式系统，包括导管、储液囊及动力装置的完整植入；第二类为输液港植入联合外接镇痛泵的方式。这两种方式各具特点，需根据患者的具体情况进行选择。
全植入式系统的主要优势在于其显著提高了患者的日常生活质量。植入后，患者的日常活动不太受影响，且感染风险较低。但该系统也存在局限性：其一，植入装置的体积受限，这在一定程度上限制了药物的应用范围。国外已开发出高浓度吗啡注射液，可在较小体积下实现有效镇痛，但目前国内尚未引进此类药物，在相同情况下吗啡的加药频率明显增加。其二，局麻药的使用也需要一定的浓度和体积才能发挥疗效，植入设备的体积限制同样制约了局麻药的应用。因此，对于仅需阿片类药物即可有效控制疼痛的患者，全植入式系统是一种良好的治疗选择。
如果需要使用局麻药，或者患者经济承受能力有限，则通常会选择单纯的输液港植入方式。此类植入方式的镇痛泵体积不受限制，可延长加药间隔时间，并允许局麻药的使用。此外，该方式的经济成本相对较低。然而，其缺点同样显著：外接镇痛泵需长期留置穿刺针，增加了感染风险，且会对患者的日常生活造成不便。同时，该方式的管理较为复杂，需定期换药并密切监测感染情况。
从未来发展角度来看，若能整合两种方式的优势，即在减少感染风险、提高患者生活便利性的同时，降低经济成本并突破体积限制，这将是鞘内镇痛技术的重要突破。这一目标的实现有赖于基础研究的深入探索以及临床医生与企业的共同努力。
鞘内镇痛技术已在临床中得到广泛应用，除癌痛治疗外，还可用于其他顽固性疼痛的管理。在癌痛治疗中，鞘内镇痛常与其他介入技术（如椎体成形术）联合使用，以实现更好的治疗效果。在临床实践中，应通过多学科团队的讨论，为患者制定个体化治疗方案，在确保经济性的同时，显著提高治疗效果和患者生活质量。
专家简介
陶高见 教授
南京鼓楼医院疼痛科主任医师、主任，医学博士
博导、博士后合作导师
南京大学医学院疼痛解剖研究室成员
中国医药教育协会疼痛医学专业委员会副主委
国家疼痛专业质控中心神经病理性疼痛亚专业专家组成员
国家卫健委能建中心疼痛专委会射频学组副组长
中华医学会疼痛分会麻醉与疼痛学组委员
中国医师协会疼痛科分会脊柱疼痛微创学组委员
江苏省医学会疼痛学分会候任主委
江苏省医师协会疼痛分会副会长
江苏省基层疼痛疾病防治专委会主任委员
南京医学会疼痛分会副主委、微创学组组长
江苏省中西医结合学会疼痛专业委员会副主委
南京自然医学会安宁疗护专委会副主委、疼痛学组组长
《中国疼痛医学杂志》《医学论坛报（疼痛医学版）》《临床麻醉学杂志》通讯编委
研究方向：慢性疼痛微创治疗与机制、鞘内局麻药物应用及机制
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