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答案：E、恶性淋巴瘤，进一步鉴别为弥漫大B淋巴瘤

影像学表现：

纵隔窗：左前上纵隔实性肿块，与前上纵隔分界不清，呈宽基底相连，与左肺分界清晰，纵隔未见移位。肿块形态不规则，其内密度均匀，邻近血管未见明显包绕，肋骨骨质未见明显破坏，肿块向前通过肋间隙向前胸壁生长，心包内见少量积液。肿块大小约为275px×187.5px，双期CT值为78-86HU和75-81HU，纵隔1L、3A、6区多发肿大淋巴结，部分融合，最大者位于3A区，大小约为25px×35px，双期CT值约为75HU和73HU。

肺窗：双肺纹理清晰，气管、支气管通畅。

讨论：

1、首先病变定位：肿块与前上纵隔分界不清，呈宽基底相连，与左肺分界清晰，纵隔无明显移位，肺窗下显示，气管及支气管通畅，所以考虑为纵隔病变，排除肺内病变。

2、定性：该肿块通过肋间隙向胸壁生长，且纵隔1L、3A、6区多发肿大淋巴结，部分融合，同时侵犯心包，引起心包少量积液，所以考虑恶性，排除良性可能。

3、鉴别诊断：前上纵隔恶性肿块包括：侵袭性胸腺瘤（具有恶性表现）；胸腺癌；恶性淋巴瘤；生殖原形畸胎瘤，精原细胞瘤；神经源性肿瘤。

⑴侵袭性胸腺瘤：多发于35岁成人，常位于前上区和前中区，肿块为软组织密度，边缘光滑或呈分叶状，肿块巨大常易囊变呈不均匀轻至中度强化，具侵袭性，可有胸、肋骨侵犯，常见胸膜及心包侵犯致一侧胸腔积液，肿块可侵犯局部结构并沿胸膜生长。本例病人年龄为老年男性，与胸腺瘤的好发年龄不符，同时影像学表现密度均匀，且既无胸膜转移表现，也无胸腔积液，所以不符合侵袭性胸腺瘤表现，基本排除。

⑵胸腺癌：来源于胸腺上皮细胞，肿瘤中心坏死常见，与侵袭性胸腺瘤比较恶性生物学行为明显，常远处转移，囊实性肿块，边缘光滑，邻近胸膜及心包浸润和播散、胸腔积液、心包积液，与周围组织间脂肪间隙消失，主要靠组织病理学诊断，增强CT在影像学上与胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤较难鉴别，与本例病人影像学不符，基本排除。

⑶恶性畸胎瘤：未成熟性畸胎瘤，无好发年龄，由于脂肪及钙化含量较少或缺如，所以表现为软组织密度影，密度均匀，轻度强化，对周围组织有侵犯，与其他恶性肿瘤较难鉴别，恶性畸胎瘤尚不能除外。

⑷精原细胞瘤：好发年龄10-30岁，98%以上为男性，就诊时往往出现远处转移，影像学表现缺乏特异性，肿块往往较大，分叶状，密度均匀，轻度强化，无脂肪成分，钙化罕见，本例患者为老年男性与好发年龄不符，但从影像学表现上无法排除。

⑸恶性淋巴瘤：纵隔原发的淋巴瘤通常包括：霍奇金淋巴瘤（HL，结节硬化型）、非霍奇金淋巴瘤（纵隔大B细胞淋巴瘤、前T淋巴母细胞淋巴瘤（少见）及MALT淋巴瘤（罕见））。

A、霍奇金淋巴瘤（HL）：原发于纵隔区的结节硬化型最多，年龄分布在20-30岁，50岁左右，女性稍多于男性。临床主要为压迫症状，胸部不适、呼吸困难等，部分患者有发热，一般为低热。

CT：典型为前纵隔大肿块，呈分叶状，纵隔大血管穿行其中，25%密度均匀，54%密度不均匀，21%肿块内可见囊肿，随化疗随肿块缩小消失；纵隔淋巴结、肺门淋巴结、锁骨上窝淋巴结等肿大发生率高，可以产生肺浸润。与前T淋巴母细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤相比：HL除纵隔大肿块外还常伴有纵隔肺门淋巴结肿大，后两者多为单一肿块。HL肿块多有分叶，血管浸润和胸水发生率低。本例患者无纵隔以外的淋巴结肿大，同时年龄不符合，所以霍奇金淋巴瘤基本可以排除。

B、非霍奇金淋巴瘤：

①弥漫大B淋巴瘤：来源于胸腺B细胞，免疫组化中CD20、CD45阳性，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的2%-3%，好发于20-40岁，女性多于男性。临床上多伴有咳嗽，胸痛，呼吸困难以及上腔静脉阻塞综合征。肿瘤较大，250px以上，较少单纯局限于胸腺，初期形成肿块，表浅淋巴结和肝脾通常不大，肿块可蔓延至纵隔淋巴结，纵隔外（头颈部腹部）淋巴结基本上无肿大。肿块对于周围血管浸润发生率高，易侵及上腔静脉，引发上腔静脉综合征，局部可以浸润气管、肺、胸膜、心包，具有明显侵袭性。

CT：密度不均匀，强化不均匀，很少并发钙化，可有胸水或心包积液，可见纵隔大血管贯穿其中，几乎不累及纵隔以外的淋巴结。本例患者仅仅表现为前上纵隔实性肿块，侵犯邻近胸壁，纵隔内多发增大淋巴结，未累及纵隔以外淋巴结，这些均符合弥漫大B淋巴瘤的影像学表现，但是本例患者肿块密度较均匀，且周围血管未见明确侵犯，这点与弥漫大B淋巴瘤的典型表现不相符。

弥漫大B淋巴瘤主要与HL和前T淋巴母细胞淋巴瘤之间鉴别点在于：血管浸润性强，易侵犯上腔静脉和左头臂静脉，几乎不累及纵隔以外的淋巴结。

②前T淋巴母细胞淋巴瘤：是来源于不成熟前体淋巴细胞的高侵袭性肿瘤，恶性程度高，发病年龄小，多发生小儿到青少年男性（10岁-20岁），进展迅速，病程短，预后差。

CT：前纵隔胸腺区迅速增大肿块，纵隔受压移位；边缘不规则，内部可见坏死区，有的以多中心结节融合形态，同时伴外周淋巴结肿大（颈部、锁骨上、腹股沟及腋窝）；胸腔积液、心包积液（胸水中可见检测到肿瘤细胞）。该病与HL和原发大B细胞淋巴瘤相比鉴别主要在于：颈部腹部淋巴结肿大，脾脏肿大更为多见，同时可以伴有急性呼吸功能不全，胸痛，大量胸水，心包积液并发心包填塞，本例患者为老年男性与该病发病年龄小不符合，且无颈部腹部淋巴结肿大，脾脏肿大，也无胸水，所以可以排除前T淋巴母细胞淋巴瘤可能。

③MALT淋巴瘤：胸腺黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤简称黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。原发的胸腺MALT淋巴瘤甚为少见，文献报道不足30例，多数50岁和60岁，女性：男性=3:1,60%以上为亚洲人，研究认为50%以上病例与自身免疫疾病相关，特别与干燥综合征相关。

CT：前上纵隔病变，不均匀增强囊实性肿块，常常侵及局部的淋巴结和结外（胃、唾液腺、肺），无特异所见。由于发病率非常低，同时又常常累及全身其他部位，所以首先不考虑。