CKD是由多种原因引起的肾脏结构和/或功能异常，持续时间超过3个月的慢性疾病 。CKD的诊断标准为以下7项肾损伤或肾功能降低指标中任何一项的异常持续超过3个月：
（1）肾功能降低［估算肾小球滤过率（eGFR）<60mL/min/1.73m²］；
（2）白蛋白尿［尿白蛋白/肌酐比值 （ACR）≥30mg/g（或≥3mg/mmol）］；
（3）
（4）肾小管功能异常引起的电解质及其他异常；
（5）肾组织学异常；
（6）肾影像学异常；
（7）肾移植病史。
在肾损伤或肾功能异常持续时间不明确的情况下，应进行临床评估以区分CKD、
推荐意见1：推荐CKD患者定期监测尿白蛋白水平和eGFR。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见2：检测频率：建议有中、低进展风险的CKD患者每年评估1次；伴轻中度白
推荐意见3：推荐及时确认有中度及以上进展风险的非透析CKD患者，并尽早给予合理治疗干预，最大限度地提高治疗获益。（推荐强度A，证据等级1a）
图1 CKD的分期和危险分层
CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率； 表格中白蛋白尿和eGFR分期以染色强度（绿色低危、黄色中危、橙色高危、红色和深红色极高危）表示疾病的进展风险；框中的数字是指南推荐的每年需要监测次数
推荐意见4：推荐对非透析CKD患者实施综合性管理策略，避免肾损伤因素和延缓疾病进展，主要包括生活方式改变、纠正急性可逆性因素和针对原发病的治疗。（推荐强度 A，证据等级1a）
推荐意见5：建议CKD患者增加植物性蛋白的摄入。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见6：建议CKD 1～5期患者每天摄入充足能量（25～35kcal/kg）以维持营养状态和预防蛋白质能量消耗（PEW）发生；有营养不良迹象的患者应在营养师指导下制定饮食处方。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见7：推荐无肌肉减少症、恶病质和营养不良等代谢不稳定情况的CKD患者应限制饮食蛋白摄入，CKD 3～5期建议蛋白质摄入量维持在0.8g/kg/d；有进展风险的 CKD 患者需避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）；适当增加植物蛋白摄入比例。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见8：建议CKD患者钠摄入量<2g/d（或<90mmol/d，或<5g NaCl/d）。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见9：建议避免摄入过多超加工食物。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见10：CKD患者需要通过均衡饮食和适当运动合理控制体重。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见11：CKD患者可通过任何形式的运动锻炼改善心肺耐力，建议选择与自身心血管状态和运动耐力相适应的运动锻炼形式和强度。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见12：适量的中等强度或力量训练可能有助于改善CKD患者的尿微量白蛋白水平。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见13：建议所有CKD患者戒烟。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见14：推荐纠正急性可逆性因素，包括避免或谨慎使用肾毒性药物、纠正肾脏低灌注、积极防治感染、治疗尿路梗阻等。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见15：推荐积极寻找CKD患者的原发病病因，重视原发病的治疗，以延缓CKD进展。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见16：推荐积极控制与CKD进展相关的主要危险因素， 包括但不限于高血压、高血糖和蛋白尿。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见17：建议大多数非透析CKD患者的血压控制目标为<130/80mmHg，对于可耐受且肾功能稳定的患者，可进一步降低收缩压至120mmHg；年龄≥65岁的非透析CKD患者，如能耐受，血压可逐渐降至<140/90mmHg。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见18：建议未接受透析治疗的CKD合并糖尿病患者使用个体化控糖目标：对大多数无低血糖风险且健康状态良好的患者，建议糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<6.5%；对发生过严重低血糖事件、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症的患者，建议HbA1c控制目标<8.0%。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见19：建议在CKD患者可耐受的情况下尽量控制和减少尿蛋白水平，理想状态是直至在尿常规检查中转阴（推荐等级A，证据等级1b）。IgA肾病患者建议尽可能将尿蛋白水平控制为<0.5g/d，理想目标是≤0.3g/d，且越低越好（推荐强度B，证据等级2b）
RAASi
推荐意见20：合并蛋白尿的CKD患者，eGFR≥15mL/min/1.73m²时，无论是否合并糖尿病或高血压，推荐启用ACEI/ARB治疗。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见21：无蛋白尿、合并高血压的CKD患者，或合并中度蛋白尿和糖尿病的CKD患者无论是否有高血压，eGFR≥15mL/min/1.73m²时，建议启用ACEI/ARB治疗；应注意患者耐受情况，如出现症状性低血压则建议查明原因，必要时减量或停用。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见22：不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见23：在ACEI/ARB治疗CKD过程中，建议定期监测肾功能，如血肌酐4周内增加<30％，可继续治疗；如＞30%，则需减量或停药。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见24：建议定期监测血钾水平，如出现血钾升高（>5.0mmol/L），首先要避免高钾饮食，给予口服钾结合剂处理，或酌情暂时停药。（推荐强度B，证据等级3a）
推荐意见25：对于合并T2DM、eGFR＞25mL/min/1.73m²、血钾浓度正常、有白蛋白尿（ACR＞30mg/g）的CKD患者， 建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；如疾病进展至CKD 5期则应停止使用。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见26：建议开始nsMRA治疗后定期监测血钾，在积极控制血钾水平的前提下尽量避免nsMRA的减量和停药。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见27：基于eGFR确定nsMRA（非奈利酮）的起始剂量：eGFR≥60mL/min/1.73m²，起始剂量为20mg/d； eGFR 25～<60mL/min/1.73m²，起始剂量10mg/d，治疗过程中如eGFR较基线下降≤30%，则可上调剂量至20mg；如eGFR较基线下降＞30%，建议首先分析是否存在血容量不足或合并使用了其他肾毒性药物，进行相应处理后无法缓解的患者建议减量或停药。（推荐强度 B，证据等级1a）
SGLT2i
推荐意见28：推荐CKD患者（伴或不伴糖尿病）eGFR≥20mL/min/1.73m²时使用SGLT2i治疗。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见29：推荐以下CKD患者优先启用SGLT2i治疗：
①有中度及以上CKD进展风险的患者；
②有发生心血管事件的高危因素；
③伴心力衰竭（无论射血分数水平）；
④合并T2DM。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见30：SGLT2i治疗后患者eGFR下降≤30%无需中止治疗（推荐强度B，证据等级2b）；如eGFR下降＞30%，则需注意检查患者有无容量不足或同时使用其他肾毒性药物，评估肾损伤的病因，如无法缓解，则建议减量或停药（推荐强度 B，证据等级 3a）。已使用SGLT2i的患者，eGFR下降到20mL/min/1.73m²以下建议可继续使用，直至患者不可耐受或需透析、肾移植（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见31：建议反复发生低血糖事件的T2DM患者调整原有降糖方案。（推荐强度B，证据等级2b）
GLP-1RA
推荐意见
32：合并T2DM的CKD患者接受SGLT2i和二甲双胍治疗后血糖控制仍未达标，或患者无法使用这两种药物，推荐使用长效GLP-1RA。（推荐强度A，证据等级1b）推荐意见33：建议从小剂量开始使用GLP-1RA，逐渐递增剂量，直至最大耐受剂量。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见34：不建议GLP-1RA与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合使用，以减少低血糖风险。GLP-1RA与磺酰脲类药物或胰岛素同时使用时，建议减少磺酰脲类药物和/或胰岛素的剂量。（推荐强度B，证据等级2a）
中医药治疗
推荐意见35：
对于非透析CKD 3～5期患者，在西医规范治疗基础上，建议可合理使用有临床疗效证据的中成药。（推荐强度C，证据水平4）推荐意见36：推荐综合考虑CKD患者的进展风险和并发症控制情况，制定个体化用药方案。（推荐强度 A，证据等级1c）
推荐意见37：推荐定期和在改变治疗模式或诊疗环境前，全面审查CKD患者的药物使用情况。综合考虑各种因素包括治疗依从性、继续用药和剂量调整指征、潜在的药物相互作用等，尽可能在CKD一线治疗基础上简化用药方案，将与用药相关的潜在风险降至最低。（推荐强度A，证据等级1c）
CKD合并高血压
推荐意见38：推荐合并高血压的非透析CKD患者优先使用ACEI/ARB控制血压。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见39：根据CKD进展风险，可考虑联合SGLT2i。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见40：充分使用延缓CKD进展的一线治疗药物后，血压仍控制不佳患者，考虑加用钙通道阻滞剂（CCB）以进一步控制血压水平（推荐强度 B，证据等级 2b）；不推荐对CKD患者联合使用ACEI和ARB（推荐强度A，证据等级1b）
CKD患者CVD风险管理
推荐意见41：推荐对CKD患者定期进行CVD风险评估，结合心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的分级管理策略进行早期管理，以预防和延缓心肾疾病的进展。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见42：推荐CKD患者综合管理高血压、高血糖、高血脂和CKD-MBD，以降低ASCVD风险。（推荐强度 A，证据等级1a）
推荐意见43：推荐非透析CKD患 者 ，尤其是年龄≥50岁且eGFR<60mL/min/1.73m²的患者，使用他汀类药物联合或不联合依折麦布治疗血脂异常，以持续降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平，减少心血管事件的发生。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见44：CKD患者的ASCVD治疗应结合个体病情，制定包括药物干预和冠状动脉血运重建的个体化方案。（推荐强度B，证据等级2c）
推荐意见45：CKD患者接受冠状动脉血运重建时，应充分评估造影剂相关肾病（CIN）风险，并采取预防措施如充分水化、使用低渗型造影剂及减少造影剂用量。（推荐强度 A，证据等级2b）
推荐意见46：CKD 1～4期合并心力衰竭患者：
①合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的推荐药物有β受体阻滞剂、ACEI/ARB、ARNI、SGLT2i、MRA（推荐强度 A，证据等级 1b），合并有症状的 HFrEF患者可建议使用维立西呱（推荐强度B，证据等级2b）。
②根据患者的肾功能指标（如eGFR、血肌酐）和血钾动态调整联合治疗方案和用药剂量。肾功能恶化时，优先考虑逐步减量或停用ACEI/ARB、ARNI及MRA，SGLT2i和维立西呱的调整需根据具体情况决定。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见47：对于CKD 5期合并HFrEF患者，建议低剂量启用β受体阻滞剂治疗，可考虑肼屈嗪或硝酸异山梨酯，如能耐受可考虑低剂量启用ACEI。同时密切监测肾功能和心脏功能，根据患者对药物的耐受性和肾功能变化调整治疗方案。（推荐强度B，证据等级2b）
CKD合并糖尿病
推荐意见48：CKD合并糖尿病患者，eGFR≥20mL/min/1.73m²时，推荐优先选择能够同时延缓CKD进展和降低血糖水平的SGLT2i。eGFR≥30mL/min/1.73m²的患者推荐联合使用二甲双胍。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见49：根据CKD进展风险，可考虑SGLT2i联合ACEI/ ARB。（推荐强度A，证据等级1a）
推荐意见50：SGLT2i联合ACEI/ARB治疗并达到最大耐受剂量后，仍有CKD进展风险时，建议可酌情加用nsMRA。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见51：SGLT2i和二甲双胍治疗后血糖仍不达标，或不能使用上述两种药物时，推荐使用GLP-1RA。（推荐强度A，证据等级1a）
CKD合并贫血
推荐意见52：未透析CKD患者启动贫血治疗前和铁剂治疗中需评估铁代谢状况，包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、低色素红细胞比例（HRC）、 网织红细胞血红蛋白含量（CHr）等，以适时启动和调整铁剂治疗。（推荐强度A，证据水平1a）
推荐意见53：存在绝对铁缺乏的患者，无论是否接受红细胞生成刺激剂（ESA）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），都建议给予铁剂治疗（推荐强度 B，证据水平 2b）。存在功能性铁缺乏的患者，在启动ESA或HIF-PHI之前或同时给予铁剂治疗（推荐强度 B，证据水平 2c）。对TSAT≤30%且SF≤500μg/L的患者，在未启动ESA或HIF-PHI治疗前，为减少用药剂量、增加血红蛋白（HGB）浓度，减少输血风险，可启动铁剂治疗（推荐强度B，证据水平2c）。
推荐意见54：HGB≤100g/L的CKD患者，建议启用ESA或HIF-PHI治疗肾性贫血（推荐强度 A，证据水平 1a）。对HGB＞100g/L的贫血患者，有升高HGB水平以改善生活质量需求时可考虑启动ESA或HIF-PHI的个体化治疗（推荐强度D，证据水平5）。
推荐意见55：合理剂量的ESA或HIFPHI治疗后不能达到和/或稳定维持HGB靶目标的患者（HGB<110g/L），应评估加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因治疗，避免盲目增加药物剂量。（推荐强度D，证据水平5）
推荐意见56：对有明显贫血症状、HGB<60g/L、存在活动性出血或术前需提高HGB水平的患者，应考虑输血治疗。（推荐强度A，证据水平1a）
水电解质和酸碱失衡
推荐意见57：推荐CKD患者首次就诊和后续每次就诊时评估血电解质指标，包括血钾、钠、氯、HCO3-水平，及时发现水电解质和酸碱失衡并尽早干预。（推荐强度A，证据等级1c）
推荐意见58：积极寻找高钾血症诱因并及时去除诱因。使用了ACEI/ARB的患者，如合并高钾血症时，建议应通过控制饮食和降钾药物等方法，以维持ACEI/ARB剂量。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见59：未使用RAAS阻断剂且合并高钾血症的CKD患者，建议优先考虑使用SGLT2i作为延缓CKD进展药物。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见60：推荐新型钾离子结合剂［如环硅酸锆钠（SZC）］或传统阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）用于高钾血症的短期治疗。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见61：推荐新型钾离子结合剂（如SZC）用于慢性高钾血症的长期维持治疗。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见62：对合并代谢性酸中毒的CKD患者，考虑使用口服补碱治疗（碳酸氢钠或柠檬酸钠）以及饮食干预（低蛋白饮食或以植物性饮食为主）纠正酸中毒。严重酸中毒者 （二氧化碳结合力<13mmol/L）需及时静脉补碱或透析治疗。（推荐强度C，证据水平4）
推荐意见63：推荐治疗过程中积极监测血电解质和血压，注意可能同时合并存在的高钾血症，维持血清碳酸氢盐水平不超过正常上限（<26mmol/L），且对血压控制、血钾或体 液状态无不良影响。（推荐强度A，证据水平1c）
CKD合并高尿酸血症
推荐意见64：对合并高尿酸血症的CKD患者，建议避免摄入高嘌呤食物、多饮水、避免饮酒及富含果糖的饮料、避免应用可升高血尿酸的药物，全面筛查高尿酸血症相关的CVD风险并积极控制。（推荐强度A，证据水平1a）
推荐意见65：对于伴痛风的CKD患者，使用延缓CKD进展治疗药物后血尿酸水平仍未达标（血尿酸≥360μmol/L），可加用别嘌醇、非布司他，谨慎使用苯溴马隆。（推荐强度 C，证据水平4）
推荐意见66：对合并无症状高尿酸血症的CKD患者，可考虑优先选择同时有降低血尿酸水平作用的SGLT2i和ARB药物氯沙坦。（推荐强度C，证据水平4）
推荐意见67：急性痛风发作期的对症治疗，建议使用糖皮质激素或较低剂量秋水仙碱，谨慎使用NSAID。（推荐强度C，证据水平4）
合并CKD-MBD
推荐意见68：针对CKD⁃MBD的治疗应基于磷酸盐、钙和甲状旁腺素（PTH）水平的连续评估，制定综合管理方案。（推荐强度B，证据水平2a）
推荐意见69：对合并CKD⁃MBD的CKD患者，控制高磷血症是延缓肾病进展的重要策略，建议的治疗方法包括控制饮食磷的摄入、口服磷结合剂以及透析治疗。（推荐强度B，证据水平2a）
推荐意见70：重视对继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的控制。对全段PTH水平进行性升高或持续高于正常上限的非透析CKD 3a～5期患者，建议评估和纠正高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏等可干预因素。伴严重、进行性甲状旁腺功能亢进的非透析CKD 4～5期患者建议使用活性维生素D及其类似物治疗。需降PTH治疗的CKD 5D期患者，建议使用拟钙剂和/或骨化三醇或维生素D类似物治疗。对合并药物治疗无效的严重SHPT患者建议行甲状旁腺切除术。（推荐强度B，证据水平3a）
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