过去五年，NCCN乳腺癌指南在新辅助治疗后放疗策略方面历经三次重要调整。从最初明确不同风险人群的放疗策略，到如今实现更为精细化的分层管理，相关策略逐渐呈现出“由高到低、由整体到分层”的演进趋势。

（1）由“辅助治疗+WBRT”修改为“辅助治疗（补足术前未完成的既定疗程）+ WBRT

（2）【cN+,ypN0】拆分为：

• cN0, ypN0：全乳放疗±瘤床加量

• cN1,ypN0：全乳放疗±瘤床加量，不常规推荐行RNI

• cN2–3,ypN0：全乳放疗±瘤床加量+RNI，包括任何高危腋窝区域

（3）任何ypN+：辅助全乳放疗 ± 瘤床加量，联合全区域淋巴结放疗，包括任何未经清扫的高危腋窝区域

（4）脚注更新：存在高危特征患者应谨慎行放疗加量。高危特征包括：高级别病变、年龄<50岁、中央区/内侧象限肿瘤；肿瘤≥2 cm且伴有至少一项以下因素：3级、雌激素受体（ER）阴性、淋巴血管浸润、乳腺残存肿瘤负荷高、年轻/预期寿命长。

随着新辅助治疗在乳腺癌治疗中的广泛应用，术后放疗策略的临床决策日益复杂。不同地区人群特征与临床实践存在差异，不同指南在证据整合与风险权衡上亦各有侧重。

为更直观地呈现国内外推荐的异同，本文选取国内两大权威指南《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025版））》^[6]（以下简称CSCO）与《2026年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》^[7]（以下简称CBCS“小红书”）与NCCN进行横向比较。

从上表可以看出，三大指南的总体推荐意见基本一致，但在cN1，ypN0患者的术后放疗策略上存在一定分歧。事实上，这一分歧也源自于同一项关键临床研究——NSABP B-51。

该研究是一项大型Ⅲ期随机临床试验，共纳入1641例cT1-3、cN1、M0且在新辅助化疗后达到ypN0的患者。研究对象被随机分配至RNI组（保乳患者：全乳放疗+RNI；乳房切除患者：胸壁放疗+RNI）和非RNI组（保乳患者：仅全乳放疗；乳房切除患者：不放疗）。

2025年6月，NEJM正式刊文发布该研究5年随访结果^[5]，RNI组与非RNI组5年无浸润性乳腺癌复发生存率（IBC-RFI）（主要研究终点）仅相差0.9%（92.7% vs 91.8%，HR 0.88；95%CI 0.60-1.28；P=0.51），且局部区域复发、远处转移和总生存率均无统计学差异。证实cN1患者经新辅助化疗转为ypN0的情况下， 省略RNI并未对生存结局造成不利影响。

早在2024.v1更新中，NCCN虽仍推荐cN+、ypN0患者接受胸壁放疗联合RNI，但已根据NSABP B-51研究在2023年SABCS大会披露的初步结果（5年估计IBC-RFI率：无RNI组91.8% vs. RNI组92.7%）^[1]，在脚注中提示了部分新辅助治疗后达ypN0患者豁免RNI的可能性。

时至2026.v1版更新，NCCN正式基于NSABP B-51研究5年随访结果做出推荐：对于cN1、ypN0患者，保乳术后不常规推荐行RNI；乳房全切术后不常规推荐行胸壁放疗联合RNI。

不过，指南在脚注中也同时强调，由于NSABP B-51研究随访时间有限，且相关亚组尚未能证实长期非劣效性，临床决策仍需权衡降阶治疗带来的潜在风险与既往已证实的长期生存获益。对于年轻或预期寿命较长、HR阳性、存在乳腺残存病灶、或合并多项临床病理高危特征的患者，尤需谨慎决策。

基于NSABP B-51研究结果，2026版CBCS“小红书”指南将豁免RNI列为可考虑选项，但整体仍倾向于推荐患者行乳房/胸壁放疗联合RNI。

这一推荐主要参考自由ASTRO、ASCO、SSO联合发布的《Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO-ASCO-SSO Clinical Practice Guideline》^[8]。该指南指出，尽管NSABP B-51研究及多项回顾性研究结果显示，新辅助治疗后达到ypN0患者是否接受乳房切除术后放疗（PMRT）在局部区域复发生存率上无显著差异，但一项纳入12项研究、覆盖17,000余例ypN0患者的荟萃分析表明，PMRT在各分期中均可带来生存获益，其中III期患者获益最为显著^[9]。此外，年轻、cT3-4分期、三阴性亚型及淋巴血管浸润等基线特征，均与ypN0患者的局部区域复发风险升高相关，具备以上特征的患者仍可能从PMRT中获益。基于此，指南推荐对cT1-3N1/cT3N0、新辅助治疗后达ypN0的患者条件性应用PMRT。如乳腺和淋巴结均达到病理学完全缓解（ypT0N0）可考虑豁免PMRT。

2025版CSCO指南则提出，虽然NSABP B-51研究的5年随访结果良好，但截止该版指南发布时，研究尚未全文发表，因此对于这一人群RNI的降阶梯处理，指南仍保留包含RNI的Ⅰ级推荐。

而在即将到来的4月，CSCO乳腺癌指南也将迎来新一年度的更新，届时将给出怎样的答案，让我们一起期待。