感染诱发老年多器官功能障碍综合征（i-MODSE）是老年医学领域常见的急危重症和诊疗难点。感染的治疗尽早控制感染是i-MODSE 患者的首要治疗措施，能有效提高患者的生存期并改善预后。

控制感染源

推荐及时明确感染部位，尽早控制感染源（1B）。

对易于清除感染源的重症感染患者，如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、坏死性软组织感染等，应在12h 内积极处理，尽快控制感染源；应采取生理损伤最小的有效干预措施（如经皮穿刺引流脓肿等），必要时可手术。如果留置的静脉导管是可能的感染源，应立即拔除导管，根据病情严重程度立即或适时进行其他部位的中心静脉置管。

抗感染治疗时机

推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉应用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度（1B）。

对于可能患有重症感染的患者，建议立即应用抗菌药物，最好在识别后1 h 内使用。对于可能有重症感染而不存在休克的患者，建议进行有时间限制的快速检查，如果对感染的担忧持续存在，应在发现脓毒症后3 h内使用抗菌药物。

抗感染药物选择

对于大多数i-MODSE 患者，根据感染部位，推荐初始经验性抗菌治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物；一旦病原菌的药敏确定，则调整为针对性的抗菌药物（1B）。

原则上应根据病原菌种类及药物敏感性试验结果选用抗菌药物。对临床诊断或怀疑感染的患者，应在开始抗菌治疗前及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

联合抗菌药物治疗方案能提高重症感染患者、尤其是并发休克患者的存活率。临床常用碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南）或β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦）。

一旦药敏试验确定了病原菌，则应调整为具有针对性的抗菌药物。

➤如存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 感染高风险的患者，建议经验性使用覆盖MRSA 的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

➤对于多重耐药（MDR）菌感染高风险的患者，建议联合使用两种覆盖革兰阴性菌的抗菌药物进行经验性治疗。

➤对于军团菌感染高风险的患者可加用大环内酯类或氟喹诺酮类抗菌药物。

➤对于真菌感染高风险的患者，建议经验性使用抗真菌治疗。氟康唑对念珠菌的抗菌活性好，安全性高，作为治疗念珠菌感染的一线用药;卡泊芬净用于侵袭性念珠菌感染，特别是对氟康唑耐药的菌株;对于侵袭性曲霉菌感染，首选伏立康唑，其对新型隐球菌、酿酒酵母菌、球孢子菌、组织胞浆菌等也均有较好的抗菌活性;治疗侵袭性曲霉病和毛霉菌病可应用艾沙康唑;治疗毛霉菌感染首选两性霉素B，在两性霉素B 治疗失败或不可耐受的情况下，可尝试选择泊沙康唑;棘白菌素用于治疗由念珠菌和曲霉属引起的侵袭性真菌血症;氟胞嘧啶单药治疗容易发生耐药，故一般与其他抗真菌药联合使用，与两性霉素B 联合应用常用于治疗中枢神经系统隐球菌感染和其他部位严重的隐球菌感染。

➤对流行性感冒高风险的患者，建议行流感病毒病原学检查，根据病毒分型，尽早使用针对性的抗病毒药物。

合并肾功能损伤时，依据估测的肾小球滤过率（eGFR）或肌酐清除率，按肾损伤的不同严重程度进行抗菌药物剂量调整。抗菌药物的选用原则:

（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，如氨基糖苷类、多黏菌素类、糖肽类，确有应用指征时，严密监测肾功能情况及药物浓度；

（2）对于主要经肾脏代谢、无肾毒性或轻度肾毒性的药物，据eGFR 适当减量，或延长给药间期，如:青霉素类（阿莫西林、哌拉西林）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南、厄他培南）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）等；

（3）对于经肝胆系统代谢或排泄的药物，可正常应用或稍减量，如大环内酯类、部分头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松）、利奈唑胺、替加环素及多数抗真菌药物（卡泊芬净、米卡芬净）等。

合并肝功能障碍时，抗菌药物的选用原则:

（1）对于主要经肝脏代谢且易出现毒性反应的药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、两性霉素B、磺胺类、四环素类等，应避免选择；

（2）对于主要经肝脏清除且无明显毒性反应的药物，如红霉素、克林霉素、林可霉素等，需减量应用；

（3）对于经肝、肾双途径清除的药物，如青霉素类（哌拉西林、美洛西林）、头孢菌素类（头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟）等，若肝、肾功能同时减退则需减量应用；

（4）对于主要由肾脏排泄的药物，肝功能受损时无需调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物以及头孢他啶、头孢唑啉等。

抗菌药物的输注

对于重症感染患者，建议使用延长输注时间的β-内酰胺类药物维持给药方式（在首剂后），而非常规的注射性给药（2A）。

β-内酰胺类药物具有时间依赖性的杀菌作用，通过延长输注时间（一般≥3 h）使血液游离药物浓度>MIC 最大化是主要目标 。如果静脉泵设备允许，建议重症感染患者延长β-内酰胺类药物的输注时间。

抗菌治疗疗程

（1）i-MODSE 患者抗菌治疗疗程应当根据具体病情调整，经验性治疗不超过2 ~ 3 d，建议总疗程7~10 d（2A）。

病原菌培养可指导抗菌治疗，但需要等待48~72 h，这意味着初始治疗必须是经验性的，后根据药敏试验结果调整抗菌药物的应用。抗菌治疗疗程需结合考虑感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素，对无免疫缺陷、囊性纤维化、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎且临床治疗反应良好者，一般疗程为7~8 d;若初始抗菌治疗无效、病情危重者，应酌情延长疗程。

（2）建议监测PCT 的水平，用于指导抗菌药物使用的疗程（2A）。

PCT 的后续监测有助于跟踪感染的消退情况，并指导有关早期终止应用抗菌药物的决策。对于初始怀疑i-MODSE、但之后感染证据不足的患者，如PCT≤0. 5 μg/ L 或降至峰值的20%以下，可以考虑暂停经验性抗菌治疗。建议定期评估抗菌药物降阶梯的可能性，而非固定的治疗疗程。

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